История болезни экссудативный плеврит

Экссудативный плеврит начинается часто как острое заболевание, с самого начала сопровождающееся быстро накапливающимся выпетом. Предельная вместимость плевры определяется Гергардтом в 2 4 л, Соколовским в 6 10 л. В других случаях плеврит начинается неспешно, выпот не смотря на то, что и начинает накапливаться с первых же дней, но в будущем увеличивается медлительно. Наконец, экссудативный плеврит часто начинается из предшествовавшего ему более либо менее длительно протекавшего сухого плеврита.

История болезни экссудативный плеврит

Неспециализированные проявления болезни разны. Время от времени они сначала весьма выражены. Температура, неспешно увеличиваясь, может достигнуть высоких цифр, кроме того 41°, и иметь ремиттирующий, время от времени гектический темперамент. Отмечается неспециализированная слабость, плохой аппетит; достаточно быстро начинается похудание. Время от времени с первых же дней отмечается одышка.
Чаще плеврит протекает с маленькими неспециализированными проявлениями, с незначительной одышкой, с низкой температурой, которая через 5 — 10 дней постельного спокойствия начинает литически падать.

Больной жалуется главным образом на боли, кашель и одышку. Боли локализуются в большинстве случаев в грудной клетке и спине, усиливаются при кашле, глубоком дыхании, движениях. Время от времени боли носят коликообразный темперамент и иррадиируют в плечи и подложечную область; такая иррадиация показывает обыкновенно на участие диафрагмы, более выраженное поражение которой вызывает время от времени болезненное глотание и остальные болевые симптомы, характерные для диафрагмального плеврита. Вместе с тем при экссудативном плеврите боли довольно часто незначительны либо кроме того вовсе отсутствуют, и больной говорит только о болях, каковые продержались пара дней в начале заболевания; эти боли наблюдались в период сухого плеврита и закончились по окончании образования выпота вследствие того что последний разобщил воспаленные листки плевры.

Кашель мало тревожит больных; только редко отмечается сухой, болезненный кашель, особенно при глубоком вдохе, обусловленный раздражением плевры. Кашель при плевритах возможно кроме этого обусловлен сопутствующим бронхитом, развившимся в ателектатически спавшихся частях легких; таковой кашель может сопровождаться скудным выделением мокроты. Наконец, кашель может вызываться основным заболеванием легкого, от характера которого будет зависеть и темперамент кашля.

Одышка в большинстве случаев выявляется достаточно рано. Сначала, особенно в покое, больной одышки не подмечает; в будущем же она легко наступает на протяжении беседы больного, тем более при движениях. Посильнее всего она выражена при громадных экссудатах. В происхождении данной одышки играет роль рефлекторное увеличение возбудимости дыхательного центра, и уменьшение дыхательной поверхности легкого, смещение сердца и больших сосудов, а время от времени смещение трахеи. На дыхательный центр воздействует лихорадочное состояние. Наконец, дыхание затрудняется инспираторным положением грудной клетки, которое приводит главным образом к затруднению вдоха, а время от времени и большое выдоха.
Больной занимает вынужденное, большей частью полубоковое положение на больном боку, при громадном экссудате на спине; время от времени и при маленьком экссудате больной предпочитает положение на спине, иногда кроме того на здоровой стороне, что отмечается в тех случаях, в то время, когда положение на больной стороне приводит к и кашель.

Осмотр обнаруживает асимметрию грудной клетки: на больной стороне грудная клетка выбухает (больше всего в нижне-боковой части), плечо немного поднято; со стороны позвоночника отмечается сколиоз с выпуклостью в больную сторону. Выбухание грудной клетки на больной стороне вызвано в первую очередь тем, что обычное отрицательное давление сохраняется только в верхних частях плевральной полости, чем создаются разные условия растяжения отдельных частей грудной клетки. Помимо этого, наступает компенсаторное расширение грудной клетки, которое ведет к маленькому выбуханию кроме этого и здоровой половины. Наконец, при громадных экссудатах грудная клетка, особенно если она податлива, будет выбухать и под влиянием давления экссудата. В будущем больная добрая половина грудной клетки неспешно западает, причем западение отмечается тогда, в то время, когда жидкость из полости плевры еще не всосалась всецело. Кожа на больной стороне время от времени сверкает, напряжена а также пара отечна, по-видимому, благодаря нарушенной циркуляции лимфы. Межреберья расширены, сглажены, время от времени выпячены. Больная добрая половина грудной клетки отстает при дыхании, феномен Литтена отсутствует. Сердечный тодчок смещен в здоровую сторону. Довольно часто отмечается набухание шейных вен.

Пальпация обнаруживает ослабление либо отсутствие голосового дрожания в области экссудата; выше места размещения экссудата голосовое дрожание пара усилено. Перкуссия выявляет на больной стороне притупление, которое по направлению книзу переходит в безотносительную тупость, а по направлению кверху переходит в зону тимпанита благодаря расслабления сдавленной экссудатом легочной ткани. Верхняя граница имеет характерное очертание, известное называющиеся линии Эллис-Дамуазо; эта линия идет от позвоночника кнаружи вверх, достигая самого большого пункта на задней подмышечной линии, и спускается кпереди так, что на передней грудной стенке тупость обнаруживается на малом пространстве либо кроме того вовсе не обнаруживается.

При громадных экссудатах притупление определяется по всей половине грудной клетки, лишь над и под ключицей в первом межреберье спереди и сзади над лопаткой оно может оказаться менее интенсивным. Время от времени под ключицей определяется тимпанит, усиливающийся при открывании рта, т. е. выявляется трахеальный тон Уильяма; при глубокой перкуссии данный тимпанит прибретает характерный звук треснувшего горшка. Громадные левосторонние экссудаты приводят к исчезновению тимпанита в области пространства Траубе, а маленькие экссудаты к притуплению в верхней части этого пространства.

При громадных экссудатах обнаруживается на здоровой стороне паравертебральное треугольное притупление Раухфуса-Грокко. Разъясняется оно смещением средостения, вызывающим ателектаз легкого на здоровой стороне, но быть может, что в происхождении его играет роль и резонанс тупого звука, передающегося по соседству с больной стороны.
Громадное диагностическое значение имеет треугольная область Гарланда область притуплённого тимпанита, расположенная сзади на больной стороне между линией тупости и позвоночником (т. е. линией Эллис-Дамуазо). Данный феномен разъясняется тем, что расположенное в этом треугольнике сдавленное экссудатом легкое дает менее тупой тон, чем экссудат.

К изюминкам притупления при плевритических экссудатах относится еще то, что его границы мало изменяются при перемене положения и что самая высокая точка тупости сохраняется в подмышечной области кроме того тогда, в то время, когда больной ложится на здоровый бок; лишь в том случае, если больной долго будет лежать в одном и том же положении, может оказаться заметное изменение границ.

Аускультация выявляет ослабление, время от времени кроме того полное отсутствие дыхательных шумов в месте громаднейшего скопления выпота. Над тупостью, т. е. выше экссудата, может выслушиваться бронхиальное дыхание либо дыхание с бронхиальным оттенком, переходящее выше в твёрдое, обычное либо ослабленное везикулярное дыхание. На границе тупости довольно часто прослушивается шум трения плевры; прослушивание шума трения на месте тупости, т. е. там, где его раньше не было слышно, имеет громадное значение, поскольку показывает на рассасывание экссудата. На границах тупости часто выслушиваются ателектатические хрипы, и и мокрые хрипы, показывающие на бронхит, развившийся в лежащих над экссудатом спавшихся частях легких.

История болезни экссудативный плеврит

Эти сведенья аускультации относятся к тем случаям, где большой экссудат в месте своего громаднейшего скопления стал причиной полному ателектазу и оттеснению легкого по направлению к гилюсу. Но в случае если в зоне большого скопления экссудата не наступил полный ателектаз легкого и в нем, следовательно, появляются дыхательные шумы либо, помимо этого, хрипы, то все эти звуки хорошо проводятся через жидкость. В таких случаях в зоне выраженной тупости может прослушиваться бронхиальное дыхание (в большинстве случаев пара ослабленное), усиленная бронхофония и мокрые хрипы.

Рентгеновское изучение выявляет тень, размеры и размещение которой зависят от величины экссудата. В случае если экссудат имеется в маленьком количестве, то он делает лишь френико-костальный синус и лучше выявляется в положении больного стоя, но может и совсем не выявляться. При экссудатах средних размеров тень имеет гомогенный темперамент и треугольную форму; верхне-внутренняя граница тени поднимается снизу и изнутри кверху и кнаружи, образуя в вогнутую, не в полной мере резкую линию. При громадных экссудатах эта граница представляет собой прямую линию и приближается к горизонтали. При больших экссудатах затемнено все легочное поле. Остаток легочного поля обыкновенно чернее, чем на здоровой стороне. Рентгеноскопия выявляет кроме этого степень смещения средостения, например, сердца.

Пробную пункцию плевры необходимо делать любой раз, в то время, когда появляется подозрение на наличие выпота в плевральной полости; она совсем подтверждает наличие жидкости и, основное, позволяет изучить темперамент экссудата, чем облегчается решение вопроса об этиологии и рациональном лечении плеврита.

Техника пробной пункции пребывает в следующем. Выбирается место пункции; оно намечается там, где имеется наиболее выраженное притупление и ослабление голосового дрожания. В случае если экссудат большой, пункцию оптимальнее делать в восьмом либо девятом межреберье, между задней подмышечной и лопаточной линиями; при маленьком экссудате пункцию оптимальнее делать в девятом межреберье по лопаточной линии. При осумкованных экссудатах пробную пункцию приходится делать в месте большого притупления, но нужно не забывать об опасности ранения a. intercostalis; кзади от подмышечной линии эта артерия защищена нижним реберным краем, а кпереди не защищена. На протяжении пункции наилучшее положение больного сидячее с положенной на голову рукой, чем достигается расширение межреберья. Шприц (10 20-граммовый), которым делается пункция, должен иметь хорошо притертый поршень и достаточно долгую (не меньше 7 см) и не узкую (не уже 1 мм) иглу. Шприц с надетой иглой берется в руку, как ручка с пером, и игла вкалывается в межреберье над верхним краем нижележащего ребра. По окончании прокола межреберья убеждаются в том, что игла находится в плевральной полости и насасывают плевритическую жидкость.

История болезни экссудативный плеврит

Плевритический серозный экссудат представляет собой жидкость светло-желтого либо желтовато-зеленого цвета, содержащую около 4 6% белка; удельный вес экссудата колеблется между 1 015 и 1 020. Количество белка и удельный вес разрешают отличить экссудат от транссудата, потому что последний содержит белка меньше 3% и удельный вес его меньше 1 015. Внешний вид позволяет отличить серозный экссудат от геморрагического, гнойного либо хилезного.

Большое диагностическое значение имеет изучение клеточного состава, т. е. цитология экссудата. Цитология разна в зависимости от этиологии плеврита, но изменяется кроме этого в зависимости от давности процесса. При туберкулезном плеврите в первые дни клеточный состав экссудата мало характерен; он складывается из лимфоцитов, нейтрофилов и эндотелиальных клеток, причем нейтрофилы смогут кроме того преобладать. Но скоро (через 6 10 дней) количество нейтрофилов и эндотелиальных клеток начинает уменьшаться, эндотелиальные клетки смогут совсем провалиться сквозь землю и четко начинают преобладать лимфоциты и эритроциты. При затянувшихся туберкулезных плевритах количество клеток экссудата заметно значительно уменьшается и начинается дегенерация нейтрофилов, они сморщиваются, а ядра пикнотизируются либо распадаются. Так, в туберкулезном экссудате время от времени уже сначала преобладают лимфоциты, но особенно характерно это преобладание в разгаре плеврита.

История болезни экссудативный плеврит

При острых нетуберкулезных плевритах на высоте заболевания в экссудате находят практически только нейтрофилы, а к началу рассасывания снова увеличивается количество лимфоцитов.

Наконец, в экссудатах, обусловленных новообразованиями, находят много эндотелиальных клеток, а время от времени и характерные опухолевые клетки.

История болезни экссудативный плеврит

Нужно указать сейчас на трансформации отдельных органов и систем, каковые появляются под влиянием экссудативного плеврита. Трансформации эти сводятся в первую очередь к механическому действию, т. е. к смещению соседних органов;

Сердце смещается в здоровую сторону в основном левосторонними экссудатами; при громадном экссудате правая граница сердца может оказаться по правой среднеключичной линии (linea medioclavicularis dextra). При правосторонних экссудатах сердце смещается не столько влево, сколько вверх, и верхушечный толчок может определяться в четвертом межреберье. Тоны сердца смогут выслушиваться на необыкновенных местах. Довольно часто усилен второй тон на легочной артерии. Воспалительный процесс, особенно при левосторонних плевритах, переходит часто на наружную поверхность перикарда (pericarditis externa), в связи с чем появляется плевро-перикардиальный шум трения. Пульс учащен до 100 ударов в минуту и больше. Учащение связано с лихорадкой, и со смещением сердца и громадных сосудов. Отмечается некоторое понижение кровяного давления.

При громадных экссудатах смогут наступить важные нарушения кровообращения. Они обусловлены главным образом сдавлением громадных вен; сдавление верхней полой вены наступает, под влиянием смещенного средостения, а сдавление нижней полой вены под влиянием опущенной диафрагмы. Помимо этого, негативное влияние на кровообращение оказывает инспираторное положение грудной клетки, затрудняющее приток крови к сердцу.

Большой левосторонний экссудат может привести к опущению селезенки. Чаще он ведет к опущению желудка; в следствии этого исчезает тимпанит, определяемый у здоровых людей в области Траубе. При правосторонних экссудатах отмечается опущение печени.

История болезни экссудативный плеврит

Нужно обратить внимание и на выделение мочи. В период нарастания экссудата дневное количество мочи заметно понижается, доходя время от времени до 300-400 см3. Удельный вес мочи сейчас увеличен, время от времени определяется маленькая альбуминурия, в осадке ураты. Рассасывание выпота постоянно сопровождается большим диурезом.
Течение и финал экссудативных (серозных) плевритов. Течение экссудативных плевритов обусловлено в значительной мере их этиологией.

Наиболее легко протекают ревматические плевриты. Присоединяясь к обычному ревматическому полиартриту либо время от времени предшествуя последнему, плеврит не достигает громадных размеров и в течение 5 10 дней ликвидируется без остаточных видимых трансформаций со стороны плевры.

Легко протекают и пневмонические плевриты, в большинстве случаев не отягощая течения пневмонии. Парапневмонические плевриты протекают так легко, что значительно чаще остаются нераспознанными. Метапневмонические плевриты дают больше клинических проявлений, характерных для плевритических экссудатов, и сопровождаются новым подъемом температуры по окончании разрешения пневмонии, но и они заканчиваются в пара дней. В отдельных случаях отмечается переход пневмонических плевритов в нагноение, что проявляется ознобом, увеличением температуры, ухудшением неспециализированного состояния, нарастанием лейкоцитоза. Время от времени пневмонические плевриты выявляют затяжное течение; это неизменно должно приводить к подозрению на обострение туберкулезного процесса в легком и, следовательно, на изменение природы самого плеврита.

Туберкулезно-аллергические плевриты протекают различно. В легких случаях они заканчиваются в 2 3 недели. Большей частью заболевание тянется 1,5 2 месяца. Повышенная температура держится около 3 недель, по окончании чего она неспешно понижается; вместе с тем начинается постепенное рассасывание экссудата. Начало рассасывания экссудата и предстоящее течение не всегда легко проследить из-за появившихся шварт, потому что шварты поддерживают те же трансформации перкуссии и аускультации, каковые были обусловлены экссудатом. Для распознавания начала рассасывания громаднейшее значение имеет появление шума трения плевры в тех местах, где он на высоте заболевания не прослушивался, нарастание диуреза. В будущем отмечаются и другие показатели рассасывания экссудата, в частности обратное смещение сердца в больную сторону, западение грудной клетки на больной стороне. Время от времени плеврит затягивается на пара месяцев. Долгое увеличение температуры, более либо менее выраженное, неделями продолжающееся понижение аппетита, ночные поты все это истощает больных; больная добрая половина грудной клетки начинает западать (последнее не показывает, что экссудат всецело рассосался). Затяжное течение плеврита показывает на незатихающий процесс в легком.

В редких случаях экссудативный плеврит протекает весьма не легко, напоминая острое септическое заболевание. Такие гипертоксические формы сопровождаются высокой, довольно часто гектической лихорадкой при явлениях спутанного сознания и нарастающей сердечной слабости. Клиническая картина напоминает эмпиему, но в действительности экссудат имеет серозный темперамент. Время от времени эта серьёзная форма плеврита заканчивается милиарным туберкулезом .

У стариков течение экссудативных плевритов имеет кое-какие особенности. Во-первых, при установлении экссудативного плеврита у стариков постоянно возникает вопрос, не вызван ли данный плеврит злокачественным новообразованием. Во-вторых, неопухолевые экссудативные плевриты протекают у стариков более медлительно, чем у молодых, довольно часто при малом увеличении температуры либо при обычной температуре; наряду с этим притупление не всегда интенсивно выражено, голосовое дрожание на больной стороне слабо отличается от голосового дрожания на здоровой стороне. Все это существенно затрудняет диагностику.

Так, в подавляющем большинстве экссудативных плевритов воспалительный процесс в области плевры раньше либо позднее заканчивается и экссудат рассасывается. Но это еще не свидетельствует, что наступило полное выздоровление и восстановление трудоспособности, по причине того, что по окончании экссудативных плевритов остаются плевральные сращения.

Чем дольше и распространеннее был экссудативный плеврит, тем сращений больше; большие сращения, но, остаются редко. Маленькие плевральные сращения не вызывают каких-либо расстройств со стороны организма. При громадных сращениях у больного остается одышка, усиливающаяся при движении и работе, а время от времени тревожат и боли то постоянные, то периодические. Начинается западение соответствующей половины грудной клетки, обусловленное утолщением и сморщиванием реберной плевры и, основное, тем, что легкое не в состоянии расправиться из-за широких плевральных спаек. Западение грудной клетки обыкновенно больше всего не редкость выражено сбоку на уровне VI — VIII ребра, а время от времени и спереди. Плевральные сращения приводят к сколиотическому искривлению позвоночника в больную сторону; вследствие этого сколиозом, и с укорочением соответствующей половины грудной клетки наступает опускание плеча. Межреберья на больной стороне суживаются, время от времени ребра черепицеобразно накрывают друг друга, лопатка часто смещается, поворачиваясь кпереди. При перкуссии на больной стороне обнаруживается более либо менее распространенное притупление, а при аускультации большое ослабление дыхательных шумов и время от времени неотёсанный шум трения плевры.

Соседние органы перетягиваются в больную сторону. Особенно очень сильно смещается сердце, которое при левостороннем сморщивании может дойти до передней левой подмышечной линии; при правостороннем сморщивании сердце время от времени перемещается в правую половину грудной клетки. Толчок тогда может прощупываться справа от грудины, но настоящей декстрокардии ни при каких обстоятельствах не получается, поскольку сердце около своей сагиттальной оси ни при каких обстоятельствах не поворачивается и толчок постоянно остаётся расположенным слева. С течением времени в связи с нарушением легочного кровообращения может развиться гипертрофия правого желудочка, что скажется усилением второго тона на легочной артерии.
Отдаленным результатом широких плевральных сращений смогут явиться цирротические трансформации легкого и развивающаяся в связи с ними бронхоэктазия .

Категории

Распространенные заболевания органов дыхания

Вам это понравится:

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *